歯科医師、歯科衛生士の居宅療養管理指導の様式をはじめ 訪問歯科業務を強力バックアップする10様式をご利用いただけます。
書類はPDF形式でダウンロードできます。
訪問歯科を始めるにあたり必要な書類 | 用 途 |
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居宅療養管理指導運営規程 | 保管 |
訪問歯科診療(往診)依頼書 | 介護支援事業所(ケアマネージャー)→保管 |
歯科訪問診療に向けた聞き取り項目リスト | 患者、家族・ケアマネージャー→保管 |
居宅療養管理指導契約書 | 歯科医師→利用者、家族、居宅サービス事業者 |
・個人情報使用同意書 | 契約書に個人情報使用同意書を含む |
・重要事項説明書 | 契約書に重要事項説明書を含む |
訪問歯ロー!対応書式
歯科医師による居宅療養管理指導、歯科衛生士による居宅療養管理指導、
口腔衛生管理加算 実施計画・実地録の書式が新しくなりました。
提供文書(書式) | 保険 | 用 途 |
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歯科医師による居宅療養管理指導 | 介護保険 | 歯科医師→ケアマネージャー |
歯科診療情報提供書(医師・家族提出用) | 介護保険 | 歯科医師→医師、家族、ケアマネージャー |
管理指導計画書(同意書) | 介護保険 | 歯科医師→本人もしくは家族→保管 |
訪問治療計画書 | 介護保険 | 歯科医師→ケアマネージャー |
歯科衛生士による居宅療養管理指導 | 介護保険 | 歯科衛生士→本人もしくは家族 |
訪問歯科衛生指導説明書 | 医療保険 | 歯科衛生士→本人もしくは家族 |
口腔衛生管理加算 実施計画・実地録 | 医療保険 | 歯科衛生士→訪問先 |
歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書(歯在管) | 医療保険 | 歯科医師→本人もしくは家族 |
対診書(診療情報提供書) | 医療保険 | 歯科医師→他科医師 |
対診書(診療情報提供依頼書) | 医療保険 | 歯科医師→他科医師 |
経口移行・経口維持計画 | 医療保険 | 歯科医師・歯科衛生士→ケアマネ・本人もしくは家族 |
食事に関しての問題点および対策・食事指導 | 医療保険 | 歯科医師・歯科衛生士→ケアマネ・本人もしくは家族 |
口腔機能低下症 口腔機能精密検査 記録用紙 | 医療保険 | 歯科医師・歯科衛生士→保管 |
口腔機能低下症 管理指導記録簿 | 医療保険 | 歯科医師・歯科衛生士→保管 |
口腔機能向上サービスに関する評価票 | 医療保険 | 歯科衛生士→保管 |
口腔機能向上サービスの管理指導計画・実施記録 | 医療保険 | 歯科衛生士→保管 |